春季幼儿园复园师生员工新冠肺炎疫情防控相关信息调查表下载

《春季幼儿园复园师生员工新冠肺炎疫情防控相关信息调查表》：点此下载

春季幼儿园复园师生员工新冠肺炎疫情防控相关信息调查表

幼儿园：班级（岗位）：

一、基本信息

1.姓名：2.性别：3.家庭现住址：

4.既往病史和基本情况（可多选）：

□无 □营养不良□贫血□高血压 □糖尿病□心脑血管疾病□哮喘□慢性肺部疾病（□慢性阻塞性肺部疾病，□其他）□肿瘤（□肺癌□其他） □慢性肾病□慢性肝病□免疫缺陷类疾病□其他

二、填表前21天内是否有以下暴露史或接触史：

1.是否曾到过或居住在国内中、高风险地区和我是重点关注、重点管控地区，或境内其他有病例报告的社区：□旅行史□居住史□否

如有，请填写详细地址：

如有，是否已经向属地社区、幼儿园报告并按照我市要求采取了隔离、核酸检测：□是□否

2.是否有境外旅行史或居住史：□旅行史 □居住史 □否

如有，请填写国家或地区：

交通工具：□火车□飞机□轮船□自驾□客车 □其他

如有，是否已经向属地社区、幼儿园报告并按照我市要求采取了隔离、核酸检测：□是□否

3.是否接触过来自有病例报告地区的发热或有呼吸道症状的患者：

□是□否□不清楚

4.是否接触来自境外的人员或来自疫情严重地区的人员：

□是□否□不清楚

5.是否曾有确诊病例或无症状感染者的接触史：

□是□否□不清楚

6.同一家庭居住的人员是否有上述情况（1-5条）的：

□是□否

如有，请详细写明暴露史或接触史：

三、身体健康情况

1.曾经是否被诊断为新冠肺炎：

□确诊患者□疑似患者□无症状感染者

2.近21天内曾经是否做过核酸/抗体检测：

①核酸 □是□否；②抗体 □是□否

如有，写明日期：

检测结果：□阴性□阳性

3.填表前21天内是否有以下症状：

□发热：最高温度℃□寒战□干咳□咳痰 □鼻塞

□流涕□咽痛□头痛□乏力□头晕□肌肉酸痛

□关节酸痛□气促 □呼吸困难□胸闷□胸痛 □结膜充血

□恶心□呕吐□腹泻□腹痛□其他

□健康，上述症状均无

同一家庭居住的人员是否有上述情况（1-3条）：

□是□否如有，请详细写明：

四、寒假离连情况

□一直在连是否到过省内其他地区：□是□否

如有，请填写具体时间和具体地址：

是否到过省外其他地区：□是□否

如有，请填写具体时间和具体地址：

是否到过境外其他国家或地区：□是□否

如有，请填写具体时间和具体地址：

上述内容须如实填写，纳入师生员工本人诚信档案。幼儿家长对填写内容的真实性负责。

教职工本人签名：家长签名：

日期：日期：